Lampiran. 1
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : ……………………………………
TTL : ……………………………………
ALAMAT : ……………………………………
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa, Saya :
1) Tidak pernah menjadi anggota Direksi/Dewan Pengawas/Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit;
2) Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikan keuangan negara atau keuangan daerah;
3) Tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4) Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon Wakil Kepala Daerah, dan/atau calon anggota legislatif;
5) Tidak termasuk dalam Daftar Tidak Lulus (DTL); dan
6) Sanggup mengembalikan biaya seleksi sebesar Rp 50.000.000,- jika mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi dan dinyatakan diterima.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, dan Saya sanggup menerima segala konsekuensi hukum maupun administratif apabila ternyata pernyataan Saya ini terbukti tidak benar di kemudian hari.
……….., ……………….. 2018
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6000
TTD & NAMA TERANG
Lampiran. 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI
- Nama :
- Tampat/Tanggal Lahir :
- Alamat :
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Nomor HP :
- Email :
PENDIDIKAN
- Pendidikan Formal
- …
- …
- Pendidikan Non Formal
- …
- …
PENGALAMAN KERJA/ DESKRIPSI SINGKAT PERUSAHAAN TEMPAT BEKERJA
- …
- …
PRESTASI YANG DICAPAI
- …
- …
……., ……………. 2018
Hormat saya,
TTD/NAMA TERANG
